医养结合政策指导意见

 在中国，随着老龄化进程的加快，医养结合政策正在成为解决老龄化问题的重要手段。老年人的需求主要来自于医疗、护理和生活照料，其中医疗、护理和生活照料是最具刚性的需求，如何有效地协调这三种关系，促进它们之间的互动，就成为关键。

 根据卫健委今年10月发布的《关于建立健全老年人健康服务体系的指导意见》(以下简称《指导意见》)和《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)，当前，我国开展医养结合工作的重点就是要增加供给。供应重点是养老机构及其周边、社区周边。

 医养结合政策的意见明确指出：“养老机构还可以通过服务外包、委托经营等方式，由医疗机构为入住老年人提供医疗保健服务。应鼓励老年病院与周边的康复医院(康复医疗中心)、护理院(护理站)、安宁疗护中心等接续型医疗机构密切配合，建立协作机制。也就是说，在促进养老机构内部医疗服务的同时，更鼓励养老机构与周边医疗机构的合作。

 "实施社区医养结合能力提升工程，重点在社区卫生服务机构、乡镇卫生院或社区养老机构、敬老院等利用现有资源，内部改扩建一批社区(乡镇)医养结合服务设施，集中或居家为社区(乡镇)失能(含智障)老年人提供集中医养结合服务。社区则希望养老与医疗机构能够紧密合作，共同推进医养结合的开展。

 就服务供给而言，在养老机构内设置医疗机构，或者仅仅通过社区医疗机构来推动医养结合，是不现实的。尽管中国医疗资源并不匮乏，但是高质量的医疗资源仍然短缺。老年人口的一般医疗需求似乎并不需要良好的技术能力来满足，但由于他们面临许多疾病的困扰，治疗仍然需要从更专业的角度考虑，这对基层医生的能力提出了严峻的挑战。所以，政策也从更现实的角度出发，在基层向失能老人提供医养结合服务，更偏向于技术层面需求薄弱的方面。

 对于更加专业化的医疗需求，主要是由上级医疗机构通过医联体或医共体形式向基层医疗机构提供。但是这同时也遇到了第二个问题，中国医院整体实力薄弱，老年人在多病的前提下，只有专科治疗服务模式在能力上不匹配。

 老年人健康指导意见中明确指出：“二级及以上综合性医院有条件地设立老年医学学科，2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学学科的比例达到50%。各地区应结合实际，加强老年医院的建设。注重对老年人的综合评价和诊治老年综合症，促进老年医疗由以疾病为中心的单病种模式向以病人为中心的多元共济模式转变。这种要求主要是为了满足老龄问题的需要，但在我国老龄事业长期积累的体制现状下，如何把老龄事业的建设做好，仍面临着诸多挑战。除全科人才短缺外，医院如何转型，医疗保险支付方式如何改革是其中的关键。

 但由于医保长期只覆盖医疗服务，护理和生活照料服务缺乏受付方，导致医养不全老人长期护理服结合链不能贯通。老年人保健工作的指导意见提出：“探索建立由居家、社区到居家养老服务的专业化模式。开展老年人基本公共卫生服务项目，对失能的老年人进行上门健康评估和保健服务。以政府购买服务的方式，支持社区嵌入式的老年服务组织的发展。以护理院(站)、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构和社区日间照料中心、乡镇敬老院等具有长期护理服务能力的机构为依托，为失能老年人提供长期护理服务。

 但过去三年长期护理险试点表明，其资金主要来源于医疗保健，在医疗保健资金紧张的情况下，未来长护险将单独筹资。然而，在企业整体减负的背景下，融资渠道和各地发展趋势都将面临一些挑战。而且在服务提供和监管方面，目前专业机构仍然十分缺乏，地方监管比较宽松，未来监管会更加严格。高质量的专业服务机构可能会随着监管要求的提高而出现，这也将推动长护险的未来发展。

 还明确划分了医养结合政策的界限，禁止利用医保支付养老费用的滥用：“明确医疗卫生服务与养老服务的支付界限，基本医疗保险基金只能支付符合基本医疗保障范围的疾病诊断治疗、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不能支付生活照料等养老服务费用。在实施长期护理保险制度的地区，失能老人的长期护理费用由长期护理保险按规定支付。鉴于中国医疗保险欺诈率较高，在医养领域更为严重，因此有必要划定界限。此外，长保险在未来即使扩大规模，监管也会逐渐加强，原来靠骗保牟利的模式将一去不返。

 实质上，养老产业的规模扩张主要依靠支付方。不管是照护服务还是生活照护，在得到受保人赔偿后，相关市场得到了迅速发展，市场整合也加速了。然而，支付方进场也给市场服务主体带来了巨大的压力。随着付款人进场，相关标准和监管也会越来越严格，原来的市场也会重新规范。更为重要的是，缴费人对费用控制的要求非常明确，这将导致养老服务的利润越来越少。尽管规模做起来了，但利润却在逐渐下降，这迫使服务商进行成本控制。然而，要想更好地吸引用户，服务商必须提高服务质量，逐步改进软件和硬件，这样才能提高成本支出，又与支付者的控制费用压力相冲突。所以，养老服务一旦上量后，自身的约束就会比较大，尤其是面临长期亏损的风险，这最终将推动市场的整合。